[① 신청서]

2025년 청소년‧청년 참여예산제 참가 신청서

제 안 자 (대표)	팀 명
	참여인원
	대표자 성명
	주 소 (거주지 or 소속)			소 속
	전화번호	(휴대폰)
<개인정보의 수집·이용 동의 (개인정보보호법 제15조)> □ 수집목적 : 청소년참여예산제의 운영, 의견수렴, 타당성 검토 등 기타 업무수행 □ 수집항목 : 성명, 주소, 전화번호 □ 보유기간 : 2025회계연도 완료시점(2025. 12. 31.)까지 청소년참여예산제 운영을 위해서 상기의 정보가 필요합니다. 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? ☑ □ 동의함 □ 동의하지 않음

2025.   .    .

대표자 :            (서명)

[② 사업계획서]

2025년 청소년‧청년 참여예산제 참가신청서 및 제안서

소  속

ex) 00고등학교 0반 , 00청소년수련관 000동아리 · 자치기구조직 등

팀 명

ex) 학급일 경우 팀명짓기 · 동아리명 · 자치기구조직명

대 표 자

ex) 홍길동

연 락 처

ex) 010-0000-0000

사  업  명

ex) 지역사회 “마음 나눔이”

사업 주제

ex) 나눔 (키트, DIY 등 다양한 물품을 만들어 의미 있는 나눔 활동)

체험 (청소년 여가권 신장을 위한 체험, 가족단위 여가프로그램 등 )

기획 (지역의 기관과 연계하여 봉사활동 혹은 청소년에게 혜택이 되는 기획 프로그램 등)

사업 목표

ex) 지역사회 속에서 청소년이 함께하는 더불어 사는 공동체 문화 형성

- 성남시 지역사회 기관 1곳 이상 연계

사업 개요

ex) - 사업명: 지역사회 “마음 나눔이”

- 사업기간: 2025. 1. 1.(목) ~ 12. 30.(금)

- 사업장소: 해당학교 · 동아리실 · 자치기구실 · 성남시에 위치한 00스튜디오 등

- 대상: 00고등학교 0반 , 00청소년수련관 000동아리 · 자치기구조직 등

- 인원: 30명 (연 300명, 30명 X 10회)

- 주요내용: 소외이웃을 위해 보건안전물품 전달하는 자원봉사활동 실시 …

사업내용

(구체적으로)

1. 성남시 내 지역사회 복지기관 1곳 사전 협의 후, 자원봉사할동 계획 수립

2. 적합한 자원봉사활동 계획 확정

- 복지기관 협조 구하기

- 소외이웃을 위한 보건안전물품(마스크, 손소독제 등) 선택

- 자원봉사활동 사전 역할 분담

- 운영물품 및 예산관련 회의

3. 사전준비

- 프로그램 진행에 따른 업무지원 등(기관 협조)

- 운영물품 구입

- 자원봉사교육(온라인 신청 예정)

- 팀원 비상 연락처 확보 등

4. 프로그램 진행

- 팀원 집결

- 기관 협조 아래, 보건안전물품 기관 전달 or 이웃대표자 선정하여 전달

- 복지기관에서 필요한 자원봉사활동 실시

※사업개요에 맞는 사업내용을 구체적으로 기재 하세요.

필요예산

○ 총 사업비 ※ 사전조사를 통한 추산 예산 수립

항목	세부내역(횟수, 인원 등)	금액(원)	세부내용
예시)프로그램비 (현수막)	15,000원 × 1개	150,000	홍보용 현수막 제작
예시)운영비 (사무용품)	50,000원 * 1식	50,000	가위, 풀, 공책 등
...
...
총계		200,000

사업의 필요성

○ 친구들과 함께 자발적인 참여활동을 하면서 친밀감을 형성 할 수 있고, 의미있는 활동을 통해 더욱 성장할 수 있다.

※ 작성 칸이 부족하다면 2장내외로 추가 작성하셔도 됩니다.

2025년     월     일

[③ 참가자 명단]

2025년 청소년‧청년 참여예산제 참가자 명단

연 번	성명 (외국인의 경우 영문으로 작성)	생년월일	소속(학교)/ 거주지	연락처 (휴대전화 등)	개인정보 수집 이용동의

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 귀 시설 이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	○ 성남시 거주, 활동 확인 ○ 제안서 공모에 활용
수집ㆍ이용ㆍ제공 될 항목	○ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 거주지, 연락처
제공받는 자	○ 개인정보제공□이용자(성남시청소년청년재단 서현유스센터)
보유ㆍ 이용기간	○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 회원탈퇴까지 위 목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. ○ 홈페이지 : 회원 탈퇴 의사를 밝힌 날이 속하는 다음 연도의 1월 1일을 기준으로 5년 ○ 청소년‧청년 참여예산제 프로그램 종료 시
수집ㆍ이용ㆍ제공 동의 여부	○ 귀 시설에 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부시 프로그램(회원) 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.		( 동의 □ 동의하지 않음 □)
본인은 동의서의 내용을 이해하였으며, 『개인정보보호법』에 명기된 법률에 의거 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 안내문 작성에 동의합니다. 2025년 월 일(신청일)
※ 생년월일 : 년 월 일(동명이인을 구별하기 위함)		신청인 :	(서명)
□ 만14세 미만의 아동 대리인(동의권자) (서명) 신청인과의 관계 : 신청인의