			청소년운영위원회『은가비』 지원신청서
청소년 개인정보
성명					생년월일
주소				경기도 성남시 구 동
연락처				전 화)
				핸드폰)
소속	학교				E-mail
	학년/반
활동경력
기간	소속				활동내용		비고
보호자 동의 (만 14세 이하)
보호자명					신청자와의 관계
보호자 연락처					보호자 의견 (특이사항 등)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 성남시청소년재단 중원청소년수련관 제16기 청소년운영위원회에 지원합니다. 2024년 월 일 신청자 (인 또는 서명) 보호자 (인 또는 서명) 귀중

참여기구 활동 신청을 위한 개인 정보 수집 이용 제공 동의서

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
귀 시설 이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
수집ㆍ이용ㆍ제공 될 항목	○ 본인 확인 및 야외활동 보험가입: 성명, 성별, 생년월일 ○ 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 핸드폰번호, Email ○ 공모, 기획프로그램 등 참가신청에 이용: 학교, 학년 ○ 봉사시간 입력에 이용: VMS, 1365 ID ○ 홍보, 안내와 관련 SMS(문자): 핸드폰번호, 주소 ○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련 ○ 사진, 영상 촬영을 통해 SNS, 홈페이지 등 온라인 업로드 및 오프라인 사용
제공받는 자	○ 개인정보제공□이용자(재단 청소년수련관 및 문화의집)
보유ㆍ이용기간	○ 다음 연도의 1월 1일을 기준으로 1년 동안 이용 기록이 없을 경우 파기 ○ 활동 종료 및 탈퇴 시 기록 파기
수집ㆍ이용ㆍ제공 동의 여부	○ 귀 시설은 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스 제공이 제한 될 수 있습니다.		( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
고유식별정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스 제공이 제한 될 수 있습니다.		( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
사진 및 영상촬영	○ 귀 시설의 위 목적으로 사진(영상)을 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 위와 같이 개인정보를 처리하는데 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스 제공이 제한 될 수 있습니다.		( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 작성에 동의합니다.
2024년 월 일		신청인 :		(서명)
※온라인 제출의 경우 서명을 생략할 수 있음.