2023. 성남시청소년상담복지센터

정신건강 고위기 청소년 종합심리평가 기관 참여 신청서

○ 일반현황

참여기관명		사업자등록번호
소 재 지
대 표 자
담당 부서 및 담당자		예약 및 문의 전화
검사 가능 시간	월요일
	화요일
	수요일
	목요일
	금요일
	토요일
	일요일
1일 검사 가능 인원	월요일
	화요일
	수요일
	목요일
	금요일
	토요일
	일요일

○ 인력 현황

구분	인 원	비 고
계
대 표 자
담 당 자
임상심리전문가		※ 수련감독자 ○명
정신건강 임상심리사 1급		※ 수련감독자 ○명
정신건강 임상심리사 2급
임상심리전문가(수련생)
정신건강 임상심리사(수련생)

○ 고위기 청소년 종합심리평가 검사 항목 및 비용

1. 검사항목 세부 제안

※ 작성요령

□ 실시 여부에 ○(실시),  ×(미실시), △(선택) 로 기재

※ 필요한 경우 선택항목에 대한 세부 사항은 별도 제출할 수 있음

□ 아래 형식을 준수하되 기관 자체 실정에 맞게 조정 가능하며 검사 항목구성에 추가가 있을 경우 표 하단에 추가 기재

분류	검사항목	실시여부
계		○	×	△
인지기능	웩슬러지능검사(K-WISC-Ⅴ /K-WAIS-Ⅳ)
정서 및 성격	다면적인성검사(MMPI-A/MMPI-2)
	로르샤하검사(Rorschach test)
	주제통각검사(TAT)
	문장완성검사(SCT)
	그림 검사(HTP, KFD 등)
	벤더 게슈탈트 검사(BGT)
	한국아동인성평정척도(KPRC)
	기질 및 성격검사(JTCI)
	불안 민감성 척도(ASI)
	아동, 청소년 행동평가척도(YSR)
기타	사회 성숙도 검사(SMS)
	주의력 검사(CAT)
면담 등	구조화된 임상적 면담(SCID-5)
	평가 면담 및 행동 관찰 등
부모	부모 면담
	다면적인성검사(MMPI-2)
	문장완성검사(SCT)
	아동, 청소년 행동평가 척도 부모용(CBCL 6-18)
추가검사	○○○○
	○○○○

2. 종합심리평가 비용

일반 비용	할인 비용	할인 금액	비고

사 용 인 감 계

인      감

사  용  인  감

위 인감은 본인(법인)이 사용하는 인감으로써 귀 기관에서 집행하는 아래 모집공고에 사용하겠으며, 상기 인감사용에 따라 발생하는 모든 법률적인 책임은 본인이 부담할 것을 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

(2023. 성남시청소년상담복지센터 정신건강 고위기 청소년 종합심리평가)

2023년   4월   일

제출자	업 체 명:
	사업자등록번호:
	주 소:
	대 표 자 명:
	연 락 처:

성남시청소년상담복지센터 분임재무관 귀하