청소년방과후아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름					생년월일
사 진 필 수 부 착		장애유형			장애상태					성 별
		주 소
		전화번호			휴대전화
		E-mail
학 교			학년‧반					특수교사
건 강 상 태			키					몸 무 게
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명				신청자와의 관계				휴대전화
E-mail				직 업
구비서류	○ 다음 각 호 서류는 신청자가 필수적으로 준비해야 함 - 지원신청서 (*사진부착 필수) - 장애인 복지카드 사본 (장애판정은 받지 않은 경우, 학교특수교육대상자(교육지원청 발급)) - 학교장 또는 특수교사 등 해당분야 전문가의 추천서 - 주민등록등본(가족 및 청소년 주민번호 별표 처리 필수) - 가족관계증명서(주민등록등본으로 가족관계 확인 불가 시 제출) - 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서 ○ 다음 각 호 서류는 해당자에 한함 - 저소득층(수급자증명서, 차상위증명서) - [법정]한부모가정(한부모가정증명서) - [일반]한부모가정, 다문화가정, 장애가정, 조손가정임을 증명하는 서류(가족관계증명서) - 맞벌이 가정임을 증명하는 서류(부·모 각각의 맞벌이를 증명할 수 있는 서류) ※ 구비서류 미비로 인한 불이익은 책임지지 않습니다. ※ 개인정보보호법에 따라 주민등록번호 등 고유식별정보는 뒷자리 별표처리 후 제출
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) (재)성남시청소년재단 분당서현청소년수련관장 귀하