<양식 1> 대학생전공실습지도 실습신청서 및 개인정보 수집·이용 동의서

2023년도 대학생전공실습지도 실습신청서

❒ 인적사항
성 명					생년월일		년 월 일
휴대전화					비상연락처
주 소			도 시 구 동
E-mail
소 속			대학교 과 학년
지도교수 성명
❒ 실습 및 자원봉사경력
구분 (실습ㆍ봉사)	기 관 명			기 간		내 용		비고
❒ 욕구조사
목록		선택사항
실습희망영역		□ 청소년 활동(동아리,참여,진로,교류 등) □ 청소년교육(평생교육, 생활체육 등) □ 청소년행정 (예산, 행정, 노무 등) □ 기타 ( )
실습희망내용		□ 청소년 사업 개발 □ 청소년 사업 운영 □ 청소년 사업평가 □ 기타( )
실습희망분야		□ 참여활동 (자치기구, 동아리 등) □ 수련활동 (캠프 등) □ 교류활동 □ 문화활동 □ 학교연계활동 □ 청소년복지보호활동(장애청소년 등) □ 지역사회연계활동 □ 진로특화활동 □ 평생교육 및 생활체육 강좌
❒ 전공 이수 과목
□ 청소년 심리 □ 청소년 문화 □ 청소년 상담 □ 청소년지도론 □ 청소년교류론 □ 청소년수련활동 □ 청소년봉사활동 □ 청소년 사회학 □ 청소년정책과 행정 □ 프로그램 개발과 평가 □ 청소년복지

❒ 기타
신청동기 및 포부
❒ 프로그램 참가를 위한 동의사항
목록	선택사항
개인정보 수집 · 이용 내역 ▸ 수집·이용 항목 : 성명, 생년월일, 휴대전화 번호, 학교, 학년, 주소, 소속, 이메일, 담당 지도교수 성명 ▸ 수집·이용 목적 : 분당야탑청소년수련관 대학생 전공실습 신청 및 활동 □ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부 시 대학생전공실습 신청 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.	□ 동의 □ 비동의
본인은 활동 중 기록된 사진, 영상물이 향후 수련관 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.	□ 동의 □ 비동의
본인은 성남시청소년재단 분당야탑청소년수련관의 ‘대학생전공실습’에 참여 함에 있어 기간 중 실습생으로서의 본분을 준수하고 성실한 태도로 임하겠습니다.	□ 동의 □ 비동의
본인은 성남시청소년재단 분당야탑청소년수련관의 ‘대학생전공실습’에 참여 함에 있어 기간 중 습득한 청소년의 개인정보, 내용 등에 대해 유출하지 않고 비밀을 지킬 것을 서약합니다.	□ 동의 □ 비동의
2023년 월 일
신 청 인 : (인)

귀중