프로그램명

2023년 생태체험 『사계절 소풍놀이-여름』 No.

2023. 6. 24.(토) 9:30~12:30

구분

이 름

생년월일

학 교

학년

청소년

초등학교

주소

연락처

휴대폰(청소년 본인) :

보호자

성명

관계

연락처

참여동기

(선택∨)

□ 수련관 홍보지          □ 수련관 홈페이지    □ 신문 or 지역정보지

□ 정보공유카페 등 SNS   □ 지역주민의 추천    □ 현수막       □ 기타(       )

청소년활동진흥법 제35조 제2항에 따른 인증수련활동의 활동기록 작성 및 제공, 개인 특성을 고려한 안전한 활동 지도를 목적으로 개인정보를 수집합니다.

개인정보의 수입 및 이용목적에 동의하십니까?             □동의함  □동의하지 않음

위 본인은 사계절 소풍놀이 프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여 의사로 참가 신청합니다.     아울러 행사 중 본인의 초상이 사진․영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수도 있음에

동의합니다.  (□ 예,  □ 아니오)

2023.   .    .

신청인                   인,  보호자                   인

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접 수 증(회원용)

프로그램명	사계절 소풍놀이 - 여름	참여자 성명

위와 같이 사계절 소풍놀이 프로그램에 참가 접수되었습니다.

※환불기준(공정거래위원회 고시 제2010-1호 소비자분쟁해결기준 적용)

환불신청 시기	환 불 기 준	환 불 방 법
· 행사개시 5일전 통보시	· 전액 환급	- 현금결제: 신분증,통장사본 (본인이 아닐 경우 주민등록등본 추가 제출) - 카드결제: 결제하셨던 카드 (승인취소 후 공제금액은 현금으로 납부)
· 행사개시 2일전 통보시	· 참가비의 10%공제 후 환급
· 행사개시 1일전 통보시	· 참가비의 20%공제 후 환급
· 행사 취소 및 연락 없이 불참시	· 참가비의 30%공제 후 환급

2023.      .      .

성남시청소년재단 분당판교청소년수련관장 귀하

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 귀 시설 이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ 제공 목적	○ 회원등록 여부 판단, 등록ㆍ유지ㆍ관리 ○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등 ○ 신용카드 승인 및 취소, 위험에 대한 보험 가입, 본인의 개인정보의 유지ㆍ관리 등에 활용 ○ 청소년수련관 행사 등의 참여에 따른 사전 사후 서비스 관련 정보 제공 등에 활용 ○ 참가자 연락 및 보험 가입에 활용
수집ㆍ이용ㆍ 제공 될 항목	○ 개인식별정보 : 성명, 주민번호, 주소, 전자우편(홈페이지 선택가능), 연락처 등 고유식별정보 관련 ○ 프로그램 : 프로그램 종류, 거래조건(현금, 카드), 등록일시, 금액 등 등록정보 및 내역 정보 ○ 홍보ㆍ안내 서비스 관련(전화, 메일링, SMS 등의 공공목적으로 사용) ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보
제공받는 자	○ 신용정보집중기관(카드사, 은행, 보험) ○ 개인정보제공□이용자(성남시청소년재단 판교청소년수련관)
보유ㆍ 이용기간	○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 회원탈퇴까지 위 목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. ○ 홈페이지 : 회원 탈퇴 의사를 밝힌 날이 속하는 다음 연도의 1월 1일을 기준으로 5년 ○ 청소년활동 등의 정보는 해당 프로그램 종료일이 속하는 다음 연도 1월 1일을 기준으로 5년
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	☞ 거부시 프로그램(회원) 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다. ☞ 거부시 단체 여행자 보험에 가입하지 않겠습니다.		( 동의 □ 동의하지 않음 □)
본인은 동의서의 내용을 이해하였으며, 『개인정보보호법』에 명기된 법률에 의거 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 안내문 작성에 동의합니다. 2023년 월 일(신청일)
※ 생년월일 : 년 월 일(동명이인을 구별하기 위함)		신청인:		(서명)
□ 만14세 미만의 아동 대리인(동의권자) (서명) 신청인과의 관계 : 신청인의