『온·통학습터-학습멘토링』참가자(멘티) 신청서

1. 사업개요

❍ 사 업 명 : 2025년 [온·통학습터-학습멘토링] 「배움트리」

❍ 기    간 : 2025. 5월 ~ 2026. 2월

❍ 장    소 : 양지유스센터 및 온라인

❍ 대    상 : 초, 중 청소년 최대 33명

❍ 내    용 : 대학생 학습·정서 멘토 1:1매칭, 학습 및 심리·정서 지원 등

❍ 참 가 비 : 무료(※ 단, 교재비 자부담)

2. 접수방법

❍ 접수기간 : 2025. 04. 23.(수) ~ 04. 30.(수)

❍ 신청방법 : 신청서 현장 접수 (※선착순)

❍ 기타사항

- 신청자의 희망 분야와 가능한 일정을 고려하여 활동 일정 조율

- 멘토와 멘티 간 세부 일정 협의 후 활동 개시

※ 신청자의 멘토링 희망 분야 및 일정이 조율되지 않을 경우 선정되지 않을 수 있음

❍ 문   의: 양지유스센터 담당자 정다훈 (☎ 031-729-9956)

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신청자					보호자
이 름		학교/학년			이 름
생년월일		성 별		남 / 여	연 락 처
연 락 처	(멘티)				이 메 일
신청과목 (최대 3가지)	□ 국어 □ 수학 □ 영어 □ 사회탐구 □ 과학탐구 □ 기타외국어( ) ※ 학습지원 및 진로상담 등 심리·정서 지원 병행
신청 일정	1순위					2순위
	3순위					4순위
요청사항	예) 학습멘토링과 진로상담을 함께 병행하고 싶습니다.
신청사유

상기 본인은 양지유스센터에서 운영하는 학습멘토링 사업을 신청하며, 활동 종료 후 만족도 조사 및 인터뷰 등에 성실히 응하겠습니다.

신청자 :                  (인)

별첨		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 [멘티용]

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

성남시청소년청년재단 양지유스센터는 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하는 경우 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제24조에 따라 개인정보 주체(만 14세 미만 아동의 경우 법정대리인)의 동의를 얻어야 하며, 아래 내용을 확인하시어 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

가. 개인정보 수집·이용에 관한 사항(「개인정보 보호법」 제15조)

개인정보의 수집·이용 목적	- 한국장학재단 대학생 청소년교육지원장학금 멘토링활동 시스템 등록 - 온·통학습터-학습멘토링(매칭, 멘토링 활동, 기타운영 및 사후관리 등) 홍보·안내와 관련 SMS(문자) 서비스 관련
수집하는 개인정보 항목	- 개인식별정보: 성명, 학제(초·중·고·기타), 학년, 성별, 생년월일, 이메일, 휴대폰 번호, 얼굴이 포함된 활동사진 등 교육 식별정보 관련 보호자 성명, 연락처, 이메일 기타 등록의 설정·유지·관리를 위한 상담등에 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보
제공받는 자	개인정보 제공·이용자(양지유스센터)
개인정보 제3자 제공	온통학습터-학습멘토링 참가 멘토(대학생 학습지원자)
개인정보 보유 및 이용 기간	위 개인정보 수집·이용 관한 동의일로부터 회원 탈퇴시까지 위 목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 회원 탈퇴된 날로 속하는 다음 연도의 1월 1일을 기준으로 1년 동안 이용 기록이 없을 경우 파기
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성남시청소년청년재단 양지유스센터의 개인정보 수집·이용 및 민감정보 제공에 대해 동의합니다.

(동의 □ 미동의 □)

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나. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항(「개인정보 보호법」 제17조)

개인정보를 제공받는 자	한국장학재단 및 대학생 청소년교육지원장학금 참여 대학, 멘토 대학생
개인정보를 제공받는 자의 이용 목적	대학생 청소년교육지원장학금 사업 운영 및 통계 관리
제공하는 개인정보 항목	성명, 학제, 학년, 성별, 생년월일
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	한국장학재단 시스템 등록일자 기준 해당연도 사업종료 시점으로부터 5년까지
동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 안내
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(동의 □ 미동의 □)

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년     월     일

본인 성명:                     (서명, 인)

법정대리인 성명:                     (서명, 인)

성남시청소년청년재단 양지유스센터 귀하

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