티맥스 나누미와 함께하는 IT희망학교

지 원 신 청 서

본인	① 성 명			(한글) (한자)				성별		남 ․ 여
	② 주 소			(우편번호) -
	③ 생 년 월 일						전화	일반전화 : ~ ~
								이동전화 : ~ ~
보호자	④ 성 명(관계)			( )			전화	일반전화 : ~ ~
								이동전화 : ~ ~
학교	⑤ 학 교 명			학교			전화	일반전화 : ~ ~
	⑥ 학과 및 학년			과 년			계열	인문 ․ 실업
	⑦ 주 소			(우편번호) -
기타	⑧ 지 원 자 격 (※ 해당란에 √)			1순위 ( )		국민기초생활수급자, 차상위 등 (증빙서류 제출)
				2순위 ( )		기타
	⑨ 자 격 사 항
	연	월	일		내 용				발 령 청
	⑩ 수 상 내 역
	⑪ 기 타 경 력

자 기 소 개 서

위 본인은 귀 수련관에서 선발하는 티맥스나누미와 함께하는 IT희망학교 프로그램에

지원을 희망하기에 제출서류를 구비하여 신청하며 선발된 후에 위에 기록한 내용이 다르거나 선발규정에 어긋나는 경우에는 합격이 취소됨을 확인합니다.

년      월      일

신 청 자           (인)

재단법인 성남시청소년재단 분당서현청소년수련관 귀하

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제공받는 자	○ 신용정보집중기관(카드사, 은행, 보험), 개인정보제공□이용자(재단 청소년수련관 및 문화의집)
보유ㆍ이용기간	○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 회원탈퇴까지 위 목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. ○ 청소년활동 등의 정보는 해당 프로그램 종료일이 속하는 다음 연도 1월 1일을 기준으로 5년 ○ 단, 회원 탈퇴된 날로 속하는 다음 연도의 1월 1일을 기준으로 5년 동안 이용 기록이 없을 경우 파기
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본인은 동의서의 내용을 이해하였으며, 『개인정보보호법』에 명기된 법률에 의거 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 안내문 작성에 동의합니다.
※ 생년월일 : 년 월 일(동명이인을 구별하기 위함)		신청인 :		(서명)
□ 만14세 미만의 아동 대리인(동의권자) (서명) 신청인과의 관계 : 신청인의